Lésions traumatiques du tarse posterieur

LÉSIONS DE L'ASTRAGALE

Ces lésions sont dominées par plusieurs faits.

1° L'astragale est profondément encastré dans le squelette du cou-de-pied. Extrêmement solide, il peut, écrivait Destot, « faire voler en éclats le marteau tibial, et il n'est pas rare de le trouver intact au milieu des débris ».

Ces conditions anatomiques expliquent la rareté des fractures et luxations astragaliennes. Cependant elles connurent une relative fréquence lors de la dernière guerre chez les aviateurs. Sur 25 000 dossiers de fractures ou luxations, traitées à cette époque dans les hôpitaux de la Royal Air Force, Coltart a trouvé 228 lésions de l'astragale. Cela représente 6 % des traumatismes du pied et du cou-de-pied. Dans 50 % des cas il s'agissait de fracture du col l'astragalien.

2° Il faut redouter une complication majeure : la nécrose ischémique. Sous le poids du corps, l'os s'effondre. Peu à peu se constitue une arthrose trauma-tique extrêmement douloureuse.

La vascularisation de l'astragale a été bien étudiée par Wildenauer en 1950 et par Haliburton, Sullivan, Kelly et Peterson en 1958.

Un réseau vasculaire périostique entoure l'os, sauf au niveau des surfaces cartilagineuses. Ce réseau est alimenté de manière plus ou moins précaire par les trois artères principales de la partie inférieure de la jambe. En outre, l'astragale reçoit directement trois branches :

— En dehors, l'artère du sinus tarsi aborde la face supéro-externe du col et pénètre dans le sinus. Elle vient de la dorsale du tarse, de la malléolaire externe ou d'une branche de la péronière.

— En dedans, c'est Vartère du canal tarsien qui se détache de la tibiale postérieure. Elle passe à travers le ligament deltoïde et s'engage dans le canal, où elle s'anastomose avec l'artère du sinus du tarse. Elle aborde la face inféro-interne du col.

— On a décrit une autre artériole, branche de la tibiale postérieure, qui pénètre directement le corps sous la facette articulaire interne.

Ainsi une dislocation importante privera l'astragale de la majeure partie de ses vaisseaux. La nécrose n'est à redouter ni dans les luxations sous-astragaliennes pures, ni dans les fractures du col sans déplacement. Elle survient dans un tiers des fractures du col avec luxation sous-astragalienne. Elle est pratiquement fatale dans la luxation totale et dans les fractures qui s'accompagnent d'une luxation vraie du corps ou du col.

La nécrose ischémique ne provoque aucun trouble dans le premier mois de son évolution. A la fin du deuxième, elle est décelable radiographiquement : une opacité du corps astragalien contraste avec l'ostéoporose de l'ensemble du pied.

Le phénomène est parfois réversible. Mais il faut différer l'appui jusqu'à réhabilitation certaine. C'est dire que, dans les traumatismes graves, le pied n'est mis en charge qu'au bout de trois mois. Encore faut-il que les clichés montrent une densité homogène. Dans le cas contraire, l'appui n'est autorisé qu'après retour à la normale, qui demande au moins six mois.

3° Du point de vue thérapeutique, plusieurs faits doivent être retenus. Luxations et fractures doivent être réduites d'extrême urgence, car la peau est menacée, et on peut voir en une heure se constituer un large sphacèle.

Quand la réduction s'avère impossible, on s'aidera d'une traction calcanéenne ou bipolaire. Il faut parfois guider le fragment par un clou de Steinmann percutané.

Dans les cas difficiles, on est conduit à une reposition sanglante. Mais la peau est mal vascularisée, il faut être aussi peu délabrant que possible. On ménage au maximum le ligament deltoïde à travers lequel passent les deux artérioles internes. On fixe la réduction par des broches temporaires, par une vis ou par une agrafe.

Il faut tout faire pour éviter l'astragalectomie, traitement classique qui laisse un pied douloureux et instable. Si l'on a la main forcée, c'est une arthro-dèse tibio-calcanéenne qu'il faut pratiquer d'emblée. Pour limiter le raccourcissement du membre, on utilise comme greffons les fragments d'astragale. On complète si besoin avec de l'os spongieux prélevé sur la crête iliaque. On bourre le tout dans l'espace inter-tibio-calcanéen.

LES LUXATIONS DE L'ASTRAGALE

Elles présentent trois variétés : tibio-tarsienne, sous-astragalienne, totale. Le mécanisme est controversé.

Pour Watson-Jones, Yinversion du pied (torsion forcée du pied en dedans), associée à la flexion plantaire,

explique les luxations de l'astragale :

— au 1er degré : subluxation tibio-tarsienne ;

— au 2e degré : luxation sous-astragalienne du pied ;

— au 3e degré : énucléation (luxation double de l'astragale).

Pour Baldo-Leitner, la pronation peut intervenir aussi bien que la supination.

LUXATION TIBIO-TARSIENNE

Suivi du pied auquel il reste solidement fixé, l'astragale se luxe par rapport à la mortaise tibio-tarsienne.

La solidité de l'encastrement astragalien dans la mortaise fait que cette lésion est pratiquement inconnue s'il n'existe pas de lésions osseuses prédominantes. La littérature rapporte cependant quelques observations de luxations tibio-tarsiennes isolées. Elles supposent au moins la rupture d'un ligament latéral et un diastasis (perte de contacte articulaire) tibio-péronier considérable. Sans doute pourrait-on retrouver comme cause prédisposante une déficience congénitale ou pathologique des ligaments (Professeur Mathieu et Larget), ou une aplasie osseuse congénitale (Aboulker et Herbert).

 

Variétés anatomo-cliniques.

1° Dans un mouvement de torsion interne forcée (inversion) au premier degré, les ligaments péronéo-astragaliens se rompent et l'astragale se subluxe en avant (fig. 293). S'y ajoutant, Mouvement d'inversion de la rupture des ligaments péronéo-calcanéens permettrait la vraie luxation du pied en avant (fig. 294, a). La marge tibiale antérieure recule sur la partie postérieure de la poulie. C'est tout à fait exceptionnel.

 

2) Le Professeur Sénèque rapporte un cas de luxation du pied en arrière (fig. 294, b). Les signes cliniques sont,dans les premières heures, évidents. L'avant-pied est raccourci. Le tibia fait en avant une énorme saillie.

L'arrière-pied est allongé et le tendon d'Achille relâché. Le doigt perçoit l'écartement péronéo-tibial inférieur,provoquant une douleur à ce niveau.

3° On a signalé une variété interne et une luxation en dehors, avec rotation externe du pied (Huguier). Par ailleurs, on a pu voir la poulie astragalienne s'engager entre tibia et péroné, à la faveur d'un diastasis considérable.

Les luxations tibio-tarsiennes peuvent se compliquer d'effraction cutanée ou d'irréductibilité par interposition d'un tendon péri-astragalien. On s'assure radiologiquement de l'intégrité osseuse.

 

Traitement.

La réduction doit être pratiquée d'urgence, sous anesthésie générale. La flexion du genou relâchera le triceps.

Pour une luxation en avant, on porte le pied en flexion dorsale forcée, puis, pressant fortement sur l'avant-pied, on cherche à le repousser en arrière.

La luxation en arrière indique la classique manoeuvre d'arrachement de la botte.

Dans les luxations latérales, la jambe étant bien maintenue, on tire le pied en bas, puis on tente de le refouler ensens inverse du déplacement.

En cas d'échec, il faut s'aider d'une traction par broche calcanéenne, ou finalement pratiquer une reposition

sanglante.

De toute façon, l'immobilisation plâtrée sera de quatre à six semaines.

Séquelles. — Une immobilisation trop brève laisse une laxité articulaire qui favorise les entorses à répétition et même la reluxation. Ces séquelles relèvent de l'intervention réglée par Watson-Jones. Cet auteur amarre solidement l'astragale à la malléole externe, en utilisant le tendon du court péronier comme ligament passif.

D'autres auteurs ont réglé des variantes (voir : Technique chirurgicale).

Si l'articulation est le siège d'une arthrose traumatique, l'arthrodèse tibio-tarsienne donne un pied solide et indolore. Des mouvements compensateurs s'établissent dans les articulations sous-jacentes.

Mécanisme de subluxation tibio-tarsienne fig. 293.

Fig. 294

a) Luxation tibio-tarsienne (pied en avant),

b) Luxation tibio-tarsienne (pied en arrière).

 

LUXATION SOUS-ASTRAGALIENNE

Le pied se luxe au-dessous de l'astragale, qui demeure en place dans la mortaise tibio-tarsienne.

Presque toujours la luxation du pied se fait en dedans. Elle résulte d'un mouvement d'inversion et de flexion plantaire forcées (fig. 295). L'interligne sous-astragalien bâille brutalement en dehors. Les ligaments péronéo-astragaliens, astragalo-calcanéens, et le puissant ligament en haie se déchirent. Suivi du reste du pied, le calcanéum se déplace en masse en dedans et se couche sur son flanc externe. La plante est tordue en supination. Le scaphoïde fait saillie au bord interne. Le doigt reconnaît sa surface articulaire postérieure déshabitée. Au bord externe, la malléole péronière est anormalement saillante. Le ligament en fronde, le chef interne du pédieux viennent parfois cravater la tête astragalienne en dedans, s'insinuant entre elle et la surface déshabitée du scaphoïde ; ils peuvent causer l'irréductibilité.

Les clichés sont difficiles à interpréter en raison des superpositions. L'astragale est toujours en équinisme, car, libéré de la pression des os du tarse, il est soumis au jeu élastique de la pince malléolaire.

Celle-ci se resserrant, seule la partie postérieure étroite de la poulie peut y demeurer. La tête de l'astragale s'incline donc en bas et en avant. Luxation du pied en dehors. La plante est tordue en pronation, la malléole tibiale fait saillie au bord interne. Entraîné par le scaphoïde, le tendon du tibial antérieur peut venir cravater le bord externe de la tête astragalienne causant l'irréductibilité.

Luxation du pied en avant.

L'aspect est celui d'une fracture marginale antérieure. Piquant du nez, la tête de l'astragale se trouve parfois coincée dans la dépression rétro-thalamique. Luxation du pied en arrière.

La tête astragalienne vient reposer sur le dos du scaphoïde. Elle est encadrée par le jambier antérieur en dedans et l'extenseur commun en dehors. Comme après une fracture marginale postérieure, l'avant-pied est raccourci et la saillie talonnière exagérée. Mais, ici, l'on sent l'astragale qui soulève les téguments dorsaux du pied. Ces trois dernières variétés sont exceptionnelles.

 

Traitement.

La luxation sera réduite au plus tôt, sous anesthésie générale. On fléchit le genou à angle droit, pour relâcher le triceps.

Luxation en dedans. Il faut d'abord mettre le pied en flexion plantaire forcée et tirer sur le talon, comme si l'on arrachait une botte. C'est alors seulement que, le portant en adduction et supination, on obtient la réduction.

En cas d'échec, on s'aidera d'une traction par broche calcanéenne. Un interposition peut obliger à intervenir par incision longitudinale sur la tête astragalienne.

De toute façon, le pied est immobilisé à angle droit. Le plâtre est gardé de quatre à six semaines. En l'absence de fracture associée, la réduction est stable et le pronostic favorable, mis à part une certaine raideur sous-astragalienne.

Autres variétés.

Il faut pareillement désenclaver le calcanéum avant de repousser le pied en sens inverse de la déformation.

Luxations anciennes.

L'astragalectomie, préconisée par les classiques,donne un résultat fonctionnel déplorable. C'est une arthrodèse quel'on pratiquera.

Fig. 295. — Luxation sous-astragalienne du pied en dedans.

ÉNUCLÉATION DE L'ASTRAGALE

(Luxation totale)

L'astragale perd sa triple connexion avec la mortaise, le calcanéum et le scaphoïde. Cette luxation est exceptionnelle : Watson-Jones n'en rapporte que 5 cas sur 75 lésions traumatiques de l'astragale.

En pratique, il s'agit toujours de la variété antéro-externe.

Elle résulte pour Watson-Jones d'un mouvement d'inversion forcée (troisième degré), combiné à la flexion

plantaire. Le ligament latéral externe et le ligament en haie se rompent à la fois. La marge tibiale antérieure recule en arrière de la poulie (fig. 296). L'astragale s'énuclée sur le dos du pied et plaque sa face inférieure contre le squelette jambier. La tête de l'os regarde en dedans, la poulie fait une énorme saillie sous les téguments antéro-externes que, très fréquemment, elle perfore.

La radiographie montre souvent des fissures associées du pilon tibial, de la poulie ou des tubercules astragaliens postérieurs. Quant aux fractures proprement dites de l'astragale, elles sont à exclure du cadre de cette luxation.

Les autres variétés constituent de simples curiosités : luxation antérieure directe, luxation en dedans, etc. La plus classique est la luxation postéro-interne, qui relève d'un mécanisme exactement inverse. Refoulant le tendon d'Achille, l'astragale vient se loger à la face postérieure du tibia, faisant saillie en dedans.

Complications.

L'irréductibilité est presque la règle. En sont responsables des brides tendineuses ou ligamentaires, parfois un butoir osseux.

L'os ayant rompu ses connexions vasculaires, la nécrose ischémique est presque fatale et doit être recherchée par des radiographies successives.

L'arthrose dégénérative est fréquente. Elle peut d'ailleurs ne siéger que sur une seule des trois articulations astragaliennes, par exemple sur l'interligne tibio-tarsien.

Traitement.

La réduction orthopédique doit être tentée d'extrême urgence. Un aide porte et maintient le pied en flexion plantaire et adduction forcée (position où la luxation s'est produite). L'opérateur tente de repousser l'astragale sous la mortaise

Si l'on ne parvient pas à ouvrir suffisamment la loge astragalienne, on s'aide d'une traction par broche calcanéenne et d'une contre-extension jambière. Si, malgré tout, l'on échoue, il faut pratiquer une reposition sanglante.

Le pied est immobilisé en flexion dorsale légère. En raison du danger de nécrose ischémique, la marche est interdite au début pendant deux mois ou plus. On suit l'évolution par des clichés périodiques. En cas de nécrose ischémique, l'appui est différé pendant des mois

L'arthrose traumatique secondaire relève d'une arthrodèse. Quant à l'astra-galectomie, classiquement recommandée, elle laisse un pied mal équilibré, qui tourne et devient toujours douloureux.

Elle est à éviter à tout prix.

 

Fig. 296. — Énucléation de l'astragale.

LES FRACTURES DE L'ASTRAGALE

Rares en pratique civile, elles ont connu une fréquence inaccoutumée durant le dernier conflit mondial (accidents d'aviation, éclatement de mines terrestres).

Ce sont des fractures graves, puisque l'astragale est le seul os qui puisse transmettre et répartir au pied le poids du corps.

D'avant en arrière, un trait plus ou moins transversal peut sectionner la tête, le col, le corps ou les tubercules postérieurs. Un trait sagittal divisera l'os en deux moitiés, on détachera seulement l'apophyse externe. On observe parfois des broiements considérables, échappant à toutes descriptions.

Sans nous préoccuper d'une classification anatomique, nous envisagerons ces fractures dans l'ordre de leur importance, insistant sur la place prépondérante qu'occupent les fractures du col.

FRACTURES DU COL DE L'ASTRAGALE

Elles représentent 50 % des fractures de l'astragale (Coltart).

Mécanisme.

La résistance est constituée par le sustentaculum tali et le ligament glénoïdien, plancher sur quoi repose la tête astragalienne. Le point d'appui est fourni par le ligament en haie. La puissance est représentée par les faisceaux postérieurs des ligaments tibio-tarsiens latéraux, dont l'interne est de beaucoup le plus fort.

Les fractures du col résultent d'un mouvement forcé de flexion dorsale. Lorsqu'un avion s'écrase sur le nez, le palonnier sur lequel s'appuie l'avant-pied se trouve brusquement refoulé en arrière.

Les ligaments postérieurs, tendus à l'extrême, font bâiller l'interligne sous-astragalien postérieur. La tête basculeen bas et se trouve arrêtée par le plancher gléno-sustentaculaire. La marge antérieure du tibia vient alors coincer le col à sa partie supérieure et le cisaille.

Les lésions sont en raison directe de la violence du traumatisme et de l'importance des ruptures ligamentaires.

Au premier degré, il se produit une fracture du col, sans déplacement (fig. 298).

Au deuxième degré, les ligaments astragalo-calcanéens se rompent. L'interligne sous-astragalien est disloqué à sapartie postérieure. Le corps de Vos se subluxe en arrière (fig. 299).

Au troisième degré, le corps est énucléé sur la grosse tubérosité du calcanéum. Tournant en dehors sa surfacefracturée, il refoule le pédicule rétro-malléolaire interne et menace la peau. C'est la fracture du col avec luxationpostérieure du corps (fig. 300).

Caractères généraux des fractures du col

Leur fréquence, dans la statistique des fractures astragaliennes, ne saurait surprendre, puisque le col correspond à la zone de moindre résistance de l'os.

Le trait est, d'ordinaire, oblique en bas, en arrière, en dedans, selon le plan d'union du col et du corps. Il respecte la poulie et les surfaces articulaires sous-astragaliennes. Il mord légèrement sur la zone interne de l'astragale.

L'apophyse externe, intacte, reste attenante au corps de l'os.

Notons d'emblée deux faits essentiels :

1° faut porter la plus grande attention à l'interligne sous-astragalien, qui est le plus souvent disloqué. Si les surfaces n'en sont pas exactement réalignées, une arthrose se développera.

2° Lorsque l'un ou l'autre fragment a rompu toutes ses connexions vasculaires, une nécrose aseptique survient. Il faut systématiquement en rechercher les signes, en suivant radiographiquement l'évolution.

Le choc a été minime, les tranches fracturées restent au contact.

En réalité, un examen attentif des clichés montre presque toujours de légers déplacements qui, méconnus, hypothéqueraient gravement l'avenir.Les deux fragments s'infléchissent au niveau du trait. L'antérieur bascule légèrement autour de son axe transversal et fait, au-dessus du scaphoïde, en huit semaines le pied en flexion plantaire maxima. La fracture consolidée, il suffira d'un plâtre pour le remettre à angle droit (Watson-Jones). Lepronostic est bon, car, dans cette forme, la nécrose ischémique ne se produit pas.

Fig. 297. — L'astragale est un levier du premier genre.