TROUBLES DE CROISSANCE

 LE VALGUS DU TALON

La signification étiologique et clinique du valgus du talon est généralement mal connue. On en reste au schéma inexact : valgus = pied plat. Or, la majorité des pronations calcanéennes coïncident avec une empreinte normale ou avec un pied creux.

Il faut examiner les malades avec des techniques rigoureuses : podoscope ou photopodogramme. Les autres procédés sont entachés d'erreur.

 

CAUSES DU VALGUS CALCANÉEN

Le valgus doit être considéré comme pathologique au-delà de 5°. Il est alors primitif ou secondaire.

Valgus primitif. — Il résulte soit d'une hyperlaxité globale du pied, soit d'une anomalie du ligament inter-osseux astragalo-calcanéen, trop long et trop grêle initialement, soit fréquemment d'une aplasie sous-astragalienne externe.

Valgus secondaire. — On l'observe dans les traumatismes, dans le genu varum et surtout dans le pied creux. Nous étudierons plus loin cette dernière compensation.

En fait, on retrouve toujours une aplasie externe primitive ou secondaire par le jeu de la loi de Delpech.

CONSÉQUENCES DU VALGUS

Nous avons vu que le pied est formé de ressorts constitués par ses 3 arches (interne, externe et transversale antérieure).

La coupole plantaire est, suivant Destot, « une demi-assiette creuse renversée». Pour qu'elle reste stable, il faut que le cône des pressions tibiales aboutisse un peu en arrière et en dehors du centre de figure de l'astragale. Or, le valgus le refoule en dedans. Une pression considérable s'applique sur l'arche interne qui parfois s'affaisse : la tête de l'astragale plonge en bas et en dedans. Mais cette bascule ne se produit qu'à certaines conditions. Il nous faut examiner trois éventualités :

1° Il existe à la fois un valgus calcanéen et une hypotonie de la plante : il se produit un pied plat.

2° Il existe un valgus calcanéen et une tonicité plantaire normale. Muscles et ligaments s'opposent à la bascule astragalienne. Le valgus coexiste avec une empreinte normale. C'est le déséquilibre plantaire interne de Larichellière.

3° Il existe à la fois un valgus calcanéen et une hypertonie plantaire. Cette hypertonie est vraisemblablement sous la dépendance d'un facteur neurologique, parfois identifiable, souvent impossible à préciser dans l'état actuel de nos connaissances.

Les muscles plantaires, trop puissants par rapport aux muscles dorsaux, abaissent les têtes métatarsiennes et produisent une dénivellation. Il existe dès lors une hyperpression antérieure génératrice de durillons et d'hygromas très douloureux. C'est pourquoi, instinctivement, le sujet cherche à diminuer l'importance de la dénivellation gênante, en déviant le calcanéum, puis les os du tarse.

Il le fait le plus souvent en exagérant la pronation calcanéenne normale. Ainsi se constitue un pied creux valgus. Cette variété que nous avons décrite représente schématiquement 80 % des pieds creux. En étudiant le pied creux, nous verrons le mécanisme du varus calcanéen (10 % des cas) et du calcanéum d'aplomb (10 % des cas). Ce sont des notions nouvelles qu'il faut bien connaître.

 

VALGUS PAR DIASTASIS CONGÉNITAL Tl BIO-FIBULAIRE

Normalement, chez l'Occidental, l'épiphyse inférieure du tibia opère une rotation antérieure de 20° dans le sens des aiguilles d'une montre. Elle se produit quand l'enfant commence à se tenir debout et se fixe définitivement entre 10 et 14 ans.

L'épiphyse inférieure du péroné suit le tibia dans sa rotation chez la plupart des sujets. La pince malléolaire se trouve bien serrée chez l'Occidental musclé.

Mais la torsion péronière peut être insuffisante ou absente. Il se produit un diastasis tibio-péronier inférieur. La malléole externe est globuleuse et la face externe de l'astragale fortement oblique en bas et en dehors. Cela peut s'observer chez le petit enfant, la femme jeune, l'Africain, l'Asiatique. La pince malléolaire est large. Ainsi se produit le valgus par anomalie de torsion du couple tibio-péronier.

Cette malfaçon peut n'être que temporaire, la rotation péronière se complétant avec l'âge.

Le traitement du valgus du talon sera décrit avec les affections auxquelles il se trouve associé (pied creux, pied plat statique, pied valgus congénital convexe, synostose du tarse, pied poliomyélitique, pied spastique, etc.).

 

LE PIED CREUX ANTÉRIEUR

Le mot de Hendrixfait image : « Alors que le pied valgus plat peut être considéré comme un organe dont le ressort est distendu, le pied creux est un organe dont le ressort est trop tendu. » Classiquement, c'est une déformation relativement rare, caractérisée par un cavus plantaire exagéré, auquel correspond une voussure dorsale, des griffes d'orteils plus ou moins fixés et, toujours, un varus du talon. Ayant examiné au podoscope plus de 15 000 pieds creux, il nous est apparu : 1° que le pied creux est beaucoup plus fréquent que le pied plat ; 2° qu'il existe de nombreuses formes cliniques qui n'avaient jamais été décrites ; 3° que le talon est beaucoup plus souvent valgus que varus.

A ces formes cliniques extrêmement différentes, nous avons cherché un dénominateur commun : c'est la dénivellation de Favant-pied par rapport au talon.

 

DÉFORMATIONS ÉLÉMENTAIRES DU PIED CREUX

Le cavus plantaire s'exagère lorsque les piliers antérieur et postérieur de la voûte se rapprochent l'un de l'autre.

Quand le pilier calcanéen se place en talus, il s'agit d'un pied creux postérieur. La paralysie du triceps sural en fournit le type classique, que nous avons étudié à propos de la poliomyélite.

Quand la palette métatarsienne s'abaisse, il s'agit d'un pied creux antérieur. Elle entraîne dans son mouvement le tarse antérieur. Mais le sommet du cavus est, dans la majorité des cas, situé plus en avant que dans les descriptions classiques.

La notion de dénivellation explique et résume l'histoire clinique et thérapeutique du pied creux antérieur. La dénivellation.

La rupture d'équilibre entre les muscles tracteurs du pied tend à verti-caliser les métatarsiens. Leurs têtes se trouvent fortement abaissées par rapport au talon. Cet abaissement est mesurable si l'on considère deux plans parallèles, l'un rasant la face plantaire du talon, l'autre rasant la face plantaire de la première tête. Dans le pied normal, ces deux plans coïncident à 10 mm près. Dans le pied creux, ils sont nettement séparés.

Pour avoir la valeur exacte de la dénivellation fixée, il faut replacer le talon en position neutre et chercher à relever au maximum les têtes métatarsiennes (fig. 366).

Un pied creux aborde le sol par le talon antérieur. Tant que persiste la souplesse, l'appui réduit la dénivellation. Le poids du corps se trouve alors réparti sur la large surface de l'empreinte. Il n'existe pas de douleur.

Quand la dénivellation se fixe, le maximum de la charge s'applique sur les têtes les plus déclives qui ne peuvent fuir la poussée du sol. C'est dire que des surfaces de la dimension d'un timbre-poste doivent supporter la plus grande part du poids du corps. A ce niveau, les téguments réagissent : hygromas et durillons apparaissent. Ils peuvent rendre l'appui intensément douloureux. Beaucoup plus rarement, et chez l'enfant surtout, la douleur résulte de la tension plantaire. Elle siège alors sur l'aponévrose qui fait corde au bord interne.

Les troubles sont fonction de la dénivellation fixée. Mais il faut introduire des correctifs. Un cavus important peut, pendant des années, ne déterminer qu'une faible gêne si le capiton plantaire est épais et la peau résistante. A l'inverse, une dénivellation modérée provoque une douleur importante quand les articulations du tarse sont enraidies ou que le talon se trouve fixé en équinisme.

Le point d'application des pressions et, par conséquent, les lésions cutanées plantaires varient avec la morphologie de l'arche antérieure et sa position par rapport au sol (fig. 367).

 
 

 


Morphologie de l'arche antérieure.

1. L arche antérieure étant concave en bas, trois éventualités sont schéma-tiquement possibles :

  • Un abaissement électif du premier métatarsien fait apparaître un durillon sous la première tête. C'est ce qui se produit généralement au stade initial.
  • Secondairement, pour éviter la douleur, le malade tourne l'avant-pied en supination. Les lésions sont alors plus importantes au bord externe. Elles siègent sous la cinquième tête, parfois sous la quatrième et la cinquième..
 
   


Arche antérieure de galbe normal

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Durillons sous tes têtes moyennes, parfois sous l'ensemble du métatarse.
FIG. 367. — La morphologie de l'arche antérieure dans le pied creux.
Son orientation par rapport au sol conditionne le siège des durillons et leur importance réciproque.
Avant-pied plat associé au pied creuxLa douleur externe provoque instinctivement une légère pronation. Il existe deux durillons également douloureux, l'un sous la première, l'autre sous la cinquième tête. C'est l'aspect typique.

 

2. L'arche antérieure étant inversée, les durillons siègent sous les têtes métatarsiennes moyennes. Assez rarement les cinq têtes se trouvent sur le même plan. Chacune d'elles porte alors un durillon. Pied creux et avant-pied plat se trouvent assez fréquemment associés.

 

Position du talon.

Le classique varus est assez rare. Très schématiquement, on peut dire que, chez nos sujets, sur dix pieds creux, le talon fut une fois varus, une fois d'aplomb et huit fois valgus.

Le pied creux varus. (fig. 368). — C'est la forme classique, la forme typiquement neurologique, la forme la plus rare.

Le pied s'incurve insidieusement à la faveur des poussées de croissance de 3 à 4 ans et surtout de 10 à 17 ans. La déformation est généralement bilatérale, mais plus accentuée d'un côté, où l'on note parfois un raccourcissement du membre inférieur (5 à 30 mm) et une certaine amyotrophie du mollet.

Au cavus plantaire correspond une voussure dorsale qui tend les extenseurs. Du fait de cette rétraction, les orteils se replient en griffe, parfois sévèrement fixée.

Chez certains malades, l'avant-pied est en adduction par rapport au talon. Comme dans le pied bot varus équin, le bord Fig. 368.

 

Pied creux varus. externe est convexe et le bord interne concave. La précocité et l'intensité des rétractions varient suivant les cas.

Le pied creux avec talon d'aplomb. — Il s'agit en général d'une forme de début à dénivellation modérée. Lorsque celle-ci augmente, le talon tourne en valgus ou en varus, à moins que la sous-astragalienne ne soit particulièrement stable ou bloquée.

Le pied creux varus — Nous pensons avoir été le premier à décrire cette forme, de beaucoup la plus fréquente. Il en existe deux aspects :

1° Pied creux valgus typique. — Il représente la très grande majorité des pieds creux. L'examen au podoscope ne laisse aucun doute : la bande externe de l'empreinte est mince ou absente, la dénivellation est mesurable et le bord interne de galbe normal. Mais le calcanéum est dévié en valgus. C'est une forme indiscutable (fig. 369, 370 et 371).

Chez les danseuses du ballet, ont trouvent à la différence de la doctrine classique, 70,60 % de pieds creux valgus, 14,70 % de pieds plats et 14,70 % de pieds normaux.

 

 

 
 

 

 

Fig. 369 et 370. — Pieds creux avec saillie interne du tarse.

Fig. 371, — L examen au podoscope évite ta confusion avec un pied plat

 

2° Pied creux à bord interne convexe. — Cette forme est, de prime abord, assez surprenante. Le talon est fortement dévié en valgus. L'aspect et le contour sont ceux d'un pied plat, l'arche interne est un peu abaissée. Mais l'empreinte plantaire prouve que la bande externe a disparu (fig. 372). Si l'on réduit la pronation calcanéenne, une importante dénivellation apparaît.

Il s'agit d'une forme rare, observée surtout chez des sujets d'un certain âge. Le valgus rejette les pressions sur l'arche interne. La barrière plantaire s'est progressivement distendue sous l'influence de surcharge pondérale ou de maladie anergisante.

C'est un pied creux qui s'est progressivement désorganisé et qui tend à devenir plat. Le fait n'est pas surprenant lorsqu'on connaît le jeu des ressorts, des tracteurs et des pressions, c'est-à-dire la «cybernétique du pied ».

 

Empreintes plantaires.

Elles traduisent l’importance et la réductibilité de la dénivellation, mais aussi les torsions articulaires multiples qui tendent à compenser la déformation. Elles présentent schématiquement six aspects principaux (fig. 372) :

Pré-cavus. — C'est une forme de l'enfant. La dénivellation est totalement réductible. L'empreinte est celle d'un pied normal ou d'un léger pied plat. Mais deux signes identifient cette forme :

1° La bande externe de l'empreinte se renfle en dehors au niveau de la styloïde du cinquième métatarsien.

2° En décharge, on voit apparaître la dénivellation. Les extenseurs se tendent, la griffe des orteils s'amorce.

 

Fig. 372. — Les empreintes du pied creux.

 
 

 

Trop faible au début, le ressort se durcit progressivement. En quelques mois, en un ou deux ans, un pied creux véritable se constitue, qui reste généralement assez discret.

Au stade de pré-cavus, le talon est parfois d'aplomb ou valgus. L'indolence est totale.

Premier degré. — La dénivellation est partiellement fixée. La bande externe de l'empreinte se trouve notablement réduite. Le talon peut être varus, valgus ou sans déviation. L'indolence est souvent totale. D'autres fois, on observe des durillons plus ou moins douloureux.

Deuxième degré. — La dénivellation est plus importante. Le talon est presque toujours dévié en varus ou en valgus. La bande externe disparaît en son milieu. Les durillons déterminent souvent une douleur notable.

Troisième degré. — Les rétractions sont considérables. La dénivellation peut atteindre 4 cm, 6 cm ou davantage.

Toute la bande externe a disparu de l'empreinte. L'appui antérieur se trouve réduit à une zone transversale. Le talon est fortement dévié en valgus ou en varus. L'hyperpression considérable qui s'applique sur les têtes métatarsiennes détermine progressivement des lésions très douloureuses. On voit parfois les durillons s'excaver et simuler un mal perforant.

Pied creux valgus avec saillie interne du tarse. — Nous l'avons déjà étudié : le contour est celui d'un pied plat. L'empreinte affirme le pied creux.

Pied creux compensé. — C'est une forme de l'adulte. L'empreinte est presque normale, la bande externe subsiste et peut même se trouver élargie. Pourtant, les rétractions, les durillons sont très importants. Il s'agit d'un pied creux ayant réduit la dénivellation par des torsions articulaires multiples. La dénivellation reparaît quand on rétablit les axes du talon et de l'avant-pied.

Autres caractéristiques des empreintes. — Quand les orteils sont fixés en griffe, leur image disparaît de l'empreinte. Il en est ainsi presque toujours dans le pied creux compensé et assez souvent au deuxième et au troisième degré.

 

La griffe des orteils.

A la face dorsale du pied, les extenseurs semblent tendus comme sur un chevalet. Les orteils se replient en griffe, la déformation tend à se fixer. Au niveau de l'interphalangienne proximale, la capsule est rétractée sur ses faces plantaire et latérale. Mais l'élément le plus important et le moins connu est la rétraction dorsale et latérale de la capsule métatarso-phalangienne. Elle aggrave le cavus et tend à produire un avant-pied plat.

 

ÉTUDE RADIOLOGIQUE DU PIED CREUX

1 ° Le profil interne strict est l'incidence essentielle (fig. 372). Si le pied plat se définit par les empreintes, le pied creux se caractérise par la dénivellation. C'est celle-ci qu'il faut, sur le cliché, mesurer à l'état pur, en cherchant à la réduire et en maintenant le talon rigoureusement d'aplomb.

Il n'y a pas de difficulté si le talon est entièrement réductible. On peut mettre le sujet en décubitus latéral, bord interne du pied posé sur la cassette, talon corrigé, têtes métatarsiennes refoulées au maximum de flexion dorsale. On peut également prendre un profil en charge, en maintenant le calca­néum d'aplomb.

Lorsqu'il existe une déviation irréductible du talon, on place l'avant-pied au même degré de supination ou de pronation et l'on tuilise un rayon rasant la plante.

2° Si l'on compare l'image obtenue avec le classique profil en charge, pris sans aucune correction, on voit que les torsions latérales ont pour objet de réduire l'importance de la dénivellation.

Certains auteurs tracent des axes et des angles sur la radiographie de profil. On connaît la ligne de Schade, celle de Feiss, les tracés de Leroux, Rennotte et Colette, de Caplan et Simmonds, les axes perpendiculaires de Montagne, les angles de Costa-Bertani et Moreau (voir : Exploration radio-logique du pied). Mais ces constructions n'ont de valeur, dans le pied creux, qu'en l'absence de torsion du tarse, c'est-à-dire dans 10 °/0 des cas au plus.

3° L'étude radiographique nous a amenés aux conclusions suivantes :

Le sommet de l'angle est plus antérieur qu'il n'est classique. Il siège sur la scapho-cunéenne ou sur la cunéo-métatarsienne. On le trouve rarement médio-tarsien.

Parfois le premier métatarsien présente une inclinaison plantaire beaucoup plus forte que les autres. Assez souvent, sur le profil en charge, le pied semble presque normal, le cavus à peine marqué, alors qu'existent des durillons extrêmement douloureux. // faut faire une large place aux raideurs articulaires. Un pied creux est peu gênant tant qu'il reste réductible. Par contre, une dénivellation modérée, mais fixée, provoque des douleurs importantes si la scapho-cunéenne et la médio-tarsienne se trouvent enraidies. Il en est de même s'il existe un équi-nisme calcanéen.

ÉTIOLOGIE. MÉCANISME

Mécanisme du cavus et des griffes.

Il faut distinguer les causes intrinsèques et les causes extrinsèques.

Causes intrinsèques. — Le pied creux résulte d'une rupture d'équilibre entre les tracteurs musculaires. Pour illustrer ce fait, Ombrédanne avait construit un « fantôme » à quatre pièces articulées que, de part et d'autre, maintenaient des haubans élastiques. Il vit que la section de l'un d'eux retentissait sur l'ensemble. Non seulement la pièce qu'il commande se porte en sens inverse, mais encore les pièces voisines s'inclinent en zigzag. Le sens de l'inclinaison change à tous les niveaux (fig. 373).

La rupture d'équilibre peut provenir de la paralysie d'un muscle ou de la contracture de son antagoniste. Suivant le muscle en cause, la déformation commence au niveau des orteils ou au niveau de la plante :

  • Soit une paralysie des interosseux : sous l'effet de l'antagonisme entre extenseurs et fléchisseurs, les orteils se replient en griffe. La première phalange se relève au zénith. Presque verticale, elle fait pression sur la tête métatarsienne correspondante. Les têtes s'abaissent, créant une dénivellation que fixera la rétraction secondaire des muscles et des aponévroses plantaires.
  • Soit une hypertonie, une contracture des muscles de la plante : les têtes métatarsiennes s'abaissent. L'élongation des extenseurs redresse la première phalange et produit la griffe. Pour Garceau et Brahms, la rupture d'équilibre est le fait d'une hypertonie de l'adducteur et du court fléchisseur

Fig. 373. — Mécanisme de production du pied creux du gros orteil, du court fléchisseur commun et de la chair carrée. Mais il peut s'agir d'une hypertonie de tous les muscles plantaires.

Le déséquilibre est d'importance variable. Marqué, il suffit à produire un cavus considérable. Latent, il se manifeste par l'action d'une cause extrinsèque.

Causes extrinsèques. — Le cal vicieux d'une fracture, les rétractions qui suivent une brûlure peuvent produire un pied creux. La rupture d'équilibre musculaire résulte de la modification des axes.

La maladie de Ledderhose ne saurait être retenue. Elle n'a rien à voir avec le pied creux (se reporter à :Aponévrosite plantaire).

Les autres causes extrinsèques ne peuvent déterminer de cavus que sur un terrain prédisposé. Un traumatisme fait entrer en contracture des muscles plantaires virtuellement hypertoniques.

Une chaussure agressive agit de la même façon :

  • Un soulier trop court chez l'enfant replie les orteils en griffe et creuse exagérément la plante.
  • Le haut talon féminin exagère la cambrure, tandis que l'extrémité pointue place les orteils en marteau.
  • Nous avons été frappés de la fréquence des pieds creux sévères chez les cheminots, qui marchent sur le ballast, chaussés de lourds brodequins à semelle rigide. Traumatisés en permanence, les muscles plantaires entrent en contracture.

 

 

Les semelles orthopédiques, à voûte élevée, agissent de la même façon sur une plante hypertonique. Chez l'hyperlaxe, au contraire, elles écrasent les parties molles, atrophient les muscles et accentuent l'affaissement. La « voûte » ne peut donc corriger ni le pied creux, ni le pied plat.

Ainsi, à part le cal vicieux ou la brûlure, les causes extrinsèques ne déterminent de pied creux que lorsqu'elles s'appliquent sur une plante prédisposée. Elles déclenchent un déséquilibre latent, elles aggravent un déséquilibre préexistant. L'examen retrouve parfois une affection neurologique. Il reste souvent négatif. Il s'agit sans doute d'une anomalie trop discrète pour être décelée. On a émis diverses hypothèses pour expliquer le pied creux essentiel. Nous les mentionnerons en étudiant le pied creux neurologique. Mais on manque de preuves.

 

Mécanisme de l'avant-pied plat associé au pied creux.

Il peut s'agir d'insuffisance du premier rayon. Le premier métatarsien étant trop court ou dévié en varus, le maximum de la charge se reporte sur ses voisins.

Souvent, il faut accuser la griffe des orteils. La première phalange, relevée au zénith, fait pression sur la tête correspondante. L'action est particulièrement marquée au niveau des métatarso-phalangiennes moyennes, qui se trouvent en porte-à-faux et dont la capsule se laisse aisément distendre.

Mécanisme de la déviation du talon.

Varus. — Le pied creux aborde le sol par le talon antérieur. La saillie plantaire du premier métatarsien l'oblige à tourner en supination, ce qui, suivant les classiques, amènerait le talon à en faire autant. Mais, si cela était vrai, on n'observerait pas une majorité de pieds creux valgus.

Nous pensons que le talon se dévie en varus lorsqu'il existe une hypertonie des muscles jambiers antérieur et postérieur. Ce que Lombard a dit du pied bot varus équin peut, croyons-nous, s'appliquer au pied creux.

Valgus. — Pour réduire la dénivellation, le malade accentue le valgus subnormal du talon. Ce valgus devient considérable lorsqu'il existe un vice de construction de l'articulation sous-astragalienne. Le ligament interosseux est souvent déficient : trop long, trop grêle ou trop laxe. D'autres fois, on peut accuser une obliquité congénitale des surfaces articulaires sous-astra-galiennes.

Destot a montré que, lorsqu'il existe un valgus du talon, les lignes de force du membre inférieur, au lieu d'aboutir en arrière et en dehors du centre de figure de l'astragale, se projettent sur le bord interne du pied et tendent à disloquer l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

C'est ce qui se produit chez l'hyperlaxe, la tête de l'astragale bascule en dedans et en bas, un pied plat se constitue. Mais, dans le pied creux, les aponévroses sont rétractées et les muscles plantaires hypertoniques. Ils constituent une solide barrière. La tête astragalienne est chassée en dedans, mais elle continue à surplomber le sol.

Progressivement, l'arche interne tend à s'affaisser, mais elle n'y parvient pas. Une seule fois, chez un homme de 60 ans, nous avons vu le tubercule du scaphoïde toucher le sol. Il formait sur l'empreinte une zone de 15 mm de diamètre, isolée par un large vide de la bande antérieure étroite et de l'image du

talon. La bande externe était absente. Il s'agit donc d'un pied creux qui simule le pied plat, qui tend vers le pied plat sans y parvenir entièrement.

Ainsi, la déviation du talon est un phénomène compensateur ayant pour but de réduire la dénivellation. Elle se fait en varus lorsqu'il existe une hypertonie des muscles jambiers. Elle se fait en valgus dans les autres cas. Le talon reste d'aplomb quand la déviation est minime, quand la sous-astragalienne est particulièrement stable ou bloquée.

 

FORMES CLINIQUES DU PIED CREUX

Aux nombreuses variétés cliniques existe un dénominateur commun : la dénivellation. Chemin faisant, nous avons décrit :

  • le pré-cavus,
  • le pied creux varus classique du 1er, 2e et 3e degré,
  • le pied creux à talon d'aplomb, qui est généralement du 1 er degré,
  • le pied creux valgus du 1 er, 2e et 3e degré,
  • deux variétés enfin où les torsions articulaires sont multiples : le pied creux compensé et le pied creux valgus avec saillie interne du tarse.

Certains cavus donnent au pied un aspect d'une particulière laideur et déterminent à l'appui une douleur insupportable.

Un très grand nombre de pieds creux sont légers, indolores, esthétiques. Ils doivent être considérés comme une forme de pied normal.

Etiologiquement, nous avons décrit les causes extrinsèques et intrinsèques. Il nous faut approfondir les aspects neurologiques.

Les pieds creux neurologiques.

L'hérédo-dégénération spino-cérébelleuse.

1° Le pied creux est caractéristique de la maladie de Friedreich. Classiquement, il reste souple indéfi­niment. Cette notion doit être révisée. Très souvent, le cavus se fixe rapidement et intensément.

Le diagnostic de la maladie de Friedreich est simple lorsqu'il existe une aré-flexie tendineuse des membres inférieurs. Elle peut s'accompagner d'un signe de Babinski, d'une ataxie, de troubles cérébelleux, d'un nystagmus bilatéral, d'une abolition des sensibilités profondes.

Mais bien souvent on n'observe qu'une abolition des réflexes. Il faut compléter l'enquête par un examen électrique avec mesures des chronaxies, qui sont en général très élevées. On examinera les autres membres de la famille, cherchant les signes des séries pyramidale, cérébelleuse, cordonale postérieure ou labyrinthique.

Certains pensent que le pied creux essentiel est une manifestation isolée de la maladie de Friedreich. C'est, bien entendu, impossible à prouver.

2° Le pied creux est également retrouvé dans les autres affections du groupe d'hérédo-dégénération spino-cérébelleuse. Il semble assez rare dans l'ataxie spinale héréditaire de Pierre Marie, caractérisée par une faiblesse des jambes, de l'ataxie, une démarche tabéto-cérébelleuse, une aréflexie tendineuse, des troubles de la parole, qui est scandée et explosive. Il existe parfois un nystagmus et un tremblement intentionnel. Le pied creux s'accompagne généralement d'équinisme et d'hyperextension du gros orteil. On note parfois des troubles trophiques.

Le pied creux a été signalé dans la paraplégie spasmodique familiale et dans l'exceptionnelle dystasie aréflexique héréditaire de Roussy-Lévy.

Les syndromes pyramidaux acquis. — Le pied creux peut apparaître dans les diverses atteintes pyramidales acquises, qu'elles soient d'origine vasculaire, tumorale, inflammatoire ou dégénérative. Il est cependant moins fréquent que le varus équin.

Le cavus serait beaucoup plus rare dans les syndromes pyramidaux médullaires que dans certaines paralysies dissociées d'origine corticale, lésant électi-vement les interosseux du pied. Ce peut être le fait d'un ramollissement très parcellaire du territoire de l'artère cérébrale antérieure. L’on observe des cavus exagérés dans certains syndromes vasculaires de la région hypothalamo-pédonculaire. Enfin, un certain nombre d'encéphalopathies infantiles, de paralysies spastiques peuvent donner lieu à pieds creux équins.

Les syndromes extra-pyramidaux.

Dans la maladie de Parkinson, il s'agit surtout de pied creux varus équin. Dans la maladie de Wilson, on peut trouver un cavus isolé.

La poliomyélite antérieure aiguë. — Nous ne reprendrons pas l'étude du pied creux postérieur, où la paralysie du triceps détermine un talus considérable. Mais il faut connaître des variétés moins évidentes :

La paralysie des interosseux et de l'adducteur du gros orteil (Duchenne de Boulogne), la paralysie du court fléchisseur du gros orteil (Charles Ducro-quet) déterminent un déséquilibre qui creuse exagérément la plante.

Le pied creux par contracture du long péronier latéral (Duchenne de Boulogne) appartient encore à la poliomyélite. C'est la paralysie du jambier antérieur qui rend ce muscle prédominant. Elle le laisse attirer l'avant-pied en abduction et en valgus, et rétrécir, en la creusant, l'arche antérieure. Il n'y a pas de griffe des orteils.

Le pied creux équin avec griffe des orteils s'observe lorsque le triceps est suffisamment touché pour se rétracter, insuffisamment pour se relâcher et déterminer un cavus.

Les affections du cône terminal et de la queue de cheval.

— Il peut s'agir de tumeur, d'angiomatose, de séquelle traumatique, de compressions diverses. Le pied creux semble s'observer surtout dans les formes d'évolution très lente.

On a signalé la fréquence extrême du spina-bifida occulta chez les sujets atteints de pied creux essentiel. Sur 104 malades, Aston l'a retrouvé 52 fois. Mais il existe chez 18 % des sujets normaux et se trouve absent chez de nombreux porteurs de pieds creux.

Il existe des malformations congénitales plus évidentes de la moelle lombo-sacrée. Il peut s'agir d'un spina-bifida vrai, c'est-à-dire d'une hernie de la moelle malformée à travers un orifice méningé ou osseux. D'autres fois, la moelle descend trop bas derrière le corps de la troisième vertèbre lombaire. Dans d'autres cas, on trouve des anomalies des parois du canal rachidien : hypertrophie ligamentaire, épaississements dure-mériens, compressions par l'arc postérieur, développement excessif de la graisse épidurale, épidurite chronique. Les racines nerveuses de la queue de cheval peuvent se trouver comprimées ou englobées.

Lésions des nerfs périphériques. — Il s'agit parfois de syndrome névritique post-traumatique succédant à des fractures ou à de simples contusions de la jambe et du pied. La rétraction musculo-aponévrotique semble jouer le rôle essentiel.

On connaît le classique pied creux de certaines polynévrites, saturniennes surtout.

C'est à un mécanisme de névrite avec myosite que le Professeur Coste attribue la formation de certains pieds creux blennorragiques.

Amyotrophie de Charcot-Marie. — L'atrophie musculaire commence aux extrémités distales des membres inférieurs, lésant surtout les péroniers. Le pied creux s'observe surtout dans les formes d'évolution lente débutant après la première enfance, atteignant initialement et électivement.

On observe d'abord une griffe des orteils, puis un cavus plantaire exagéré. Le diagnostic est difficile, au début, s'il n'existe pas d'amyotrophie plus typique chez les ascendants ou les frères et sœurs. L'identification devient plus aisée quand le processus s'étend de l'extrémité vers la partie moyenne du membre et lorsqu'on observe une atteinte distale de l'avant-bras. Le tableau est complété par l'aréflexie achilléenne et les troubles sensitifs superficiels et profonds.

Les myopathies. — En dehors du syndrome de Gowers, les petits muscles distaux restent longtemps hors d'atteinte. Le pied creux est donc assez rare. Il s'associe généralement au varus équin.

Dans un certain nombre de cas, l'examen aboutit au diagnostic étiologique. Mais, sauf dans les séquelles de poliomyélites, on ignore le mécanisme qui relie le pied creux à la lésion neurologique

TRAITEMENT

Le traitement ne s'adresse, bien entendu, qu'aux pieds creux douloureux ou gênants.

Traitement kinésithérapique.

Il s'efforce d'allonger les parties molles plantaires.

Chez le petit enfant, on prescrira des manipulations quotidiennes, exécutées par les parents et longtemps poursuivies. Une main relève le métatarse, l'autre porte en dehors un talon varus, en dedans un talon valgus.

La marche sur un plan incliné étire muscles et aponévroses si le sujet monte de face et redescend à reculons (Hohmann). On obtient le même effet si, cuisse fléchie et genou étendu, on presse avec force l'avant-pied sur l'arête d'une marche

Il faut développer lombricaux et interosseux par des exercices actifs : écarter et rapprocher lentement les orteils, s'exercer à fléchir la première phalange en étendant les autres. On cherchera à rééduquer la préhension pour le développement musculaire qu'elle comporte : plier une serviette, saisir un crayon avec les orteils, etc.

Dans les formes faiblement évolutives, ce traitement pratiqué avec ténacité peut donner une stabilisation temporaire.

 

Semelles orthopédiques.

Beaucoup de semelles orthopédiques défient le bon sens. Une voûte élevée, souvent dure, traumatise en permanence les parties molles plantaires. Elle ne peut qu'accentuer le cavus.

De quoi s'agit-il ? Il s'agit de réduire la dénivellation en relevant les têtes métatarsiennes et de corriger la bascule du talon.

Réduire la dénivellation. — sous la semelle de la chaussure une barre transversale, dont le bord antérieur siège en arrière des têtes métatarsiennes. Elle peut rendre des services dans les cavus très douloureux, lorsqu'il existe une contre-indication opératoire. Mais elle est inesthétique et peu confortable.

On agit plus intimement sur le métatarse, en plaçant une barre rétro-capitale à l'intérieur du soulier. C'est elle qui constitue la pièce maîtresse de la semelle orthopédique pour pied creux. Certes, elle n'empêchera pas l'évolution d'un cavus qui veut résolument se fixer. Mais elle soulage le malade en étalant l'appui, en diminuant la pression sous les têtes les plus abaissées. Parfois même, on voit la dénivellation se réduire partiellement.

Corriger la bascule du talon. — On réduit un varus en surélevant le bord externe du salon par un coin pronateur. On corrige un valgus en surélevant le bord interne par un coin supinateur.

 

Traitement des durillons.

Jamais, sous aucun prétexte, on ne prescrira de radiothérapie sur les durillons : le risque de radionécrose est considérable. Il ne faut pas davantage électrocoaguler les hyperkératoses.

S'il s'agit d'enlever les durillons, un pédicure habile le fera sans danger.

 

Traitement chirurgical classique.

Le pied creux fixé est d'indication chirurgicale. De nombreuses techniques ont été proposées. Nous les décrirons, puis nous indiquerons les solutions auxquelles nous avons abouti.

Aponévrectomie plantaire. — Hibbs, Steindler, Nové-Josserand ont proposé de désinsérertous les éléments musculaires et fibreux qui s'attachent au calcanéum.

A la grande incision arciforme postérieure, il faut préférer une voie d'abord interne. Pour obtenir le redressement, on doit sectionner tous les éléments fibreux plantaires et surtout le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire (Galeazzi). Une botte plâtrée hypercorrectrice est placée pour six semaines.

Mais les récidives sont presque constantes. L'aponévrectomie ne doit être considérée que comme intervention d'attente ou comme temps complémentaire d'une intervention osseuse.

 

Transplantation des extenseurs. — On a proposé de transplanter l'extenseur propre sur la première tête métatarsienne. D'autres transposent en outre chaque extenseur commun sur la tête correspondante. Hibbs les insère en bloc sur le troisième cunéiforme.

Nous ne pratiquons plus jamais de telles interventions dans le pied creux. Non seulement la récidive est presque constante, mais encore l'avant-pied se trouve déséquilibré. On observe des séquelles difficilement réparables.

Énervation sélective. — Garceau et Brahms considèrent que la rupture d'équilibre est due à l'hypertonie de l'adducteur et du court fléchisseur du gros orteil, du court fléchisseur des orteils et de la chair carrée de Sylvius. Ils sectionnent à la demande les branches du plantaire externe et du plantaire interne, qui, stimulées, font entrer ces muscles en contraction. Il faut intervenir avant l'âge de 16 ans.

Cette technique semble efficace dans certains cavus de l'enfance.

Ostéotomie postérieure du calcanéum. — Dans le pied creux varus, Dwyerfait par voie externe une ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum. Elle est cunéiforme à base externe. Chez les enfants de moins de 14 ans, elle suffirait, selon lui, à corriger l'ensemble du pied. Plus tard, il y associe une tarsectomie de l'interligne de Chopart.

Les tarsectomies. — On a proposé diverses résections arthrodésantes au niveau du tarse (Hohmann, Ernst, Muller, Caméra).

 

 

A la suite d'Ombrédanne, on pratique surtout dans la médio-tarsienne une tarsectomie cunéiforme à base dorsale (fig. 374). On associe, en cas de varus, une résection sous-astragalienne à base interne. Partant de la double arthrodèse de Charles Ducroquet et Launay, Dunn Brittain, Brewster et Larson font de larges coupes obliques dans la médio-sousastragalienne. Ils cherchent par là à remonter l'arrière-pied, à détendre le tendon d'Achille et l'aponévrose plantaire (fig. 375).

Les tarsectomies corrigent très mal le pied creux, car le sommet du cavus est situé en avant de l'articulation de Chopart. D'ailleurs, étant donné l'épaisseur du tarse, il faudrait, pour une dénivellation d'importance moyenne, pratiquer une résection très large. Le pied est notablement raccourci, l'arrière-pied est bloqué, ce qui, quoi qu'on en dise, gêne le déroulement du pas (Lelièvre, de Doncker, Pietrogrande). La consolidation est lente et, à partir d'un certain âge, incertaine. Les tarsectomies ne corrigent pas le pied creux antérieur.

Tarsectomie antérieure (fig. 376). — Cole fait une résection cunéiforme à base dorsale, dont le trait postérieur passe à travers le scaphoïde et le cuboïde, dont le trait antérieur sectionne les cunéiformes et la partie distale du cuboïde. Quand la dénivellation est importante, il mord sur la base du deuxième métatarsien.

C'est une intervention logique. Mais les résections sont plus larges et la consolidation plus lente qu'après métatarsectomie.

Pour ces raisons, nous considérons que le pied creux doit être corrigé par une intervention osseuse au niveau de l’avant-pied.

 
 

 

Ostéotomie du premier méta tarsien. — Elle fut décrite par Hue-kenbrock, Finochietto et Vais, puis par Alvaro Lopez. Cette technique est excellente quand le premier métatarsien est électivement et notablement abaissé. Mais cette disposition fréquente dans les séquelles de poliomyélite, semble rare dans les cavus essentiels. D'autre part, l'ostéotomie isolée du premier métatarsien raccourcit parfois exagérément cet os.

C'est pourquoi nous avons été amenés à créer d'autres interventions.

Autres techniques.

Nous nous sommes attachés à trouver une solution qui soit à la fois simple en sa technique et rapide en ses résultats. De quoi s'agit-il ? De réduire la dénivellation. Pour y parvenir sans résection importante, il faut agir sur le métatarse.

Nous avons décrit le relèvement du premier métatarsien par greffon et la métatarsectomie. Relèvement du premier métatarsien par greffon

Cette technique est indiquée dans l'abaissement électif du premier métatarsien. On ouvre l'interligne entre cet os et le premier cunéiforme, en ménageant les attaches fibreuses dorsales. On fait bâiller l'articulation à sa partie plantaire. On y coince un petit greffon triangulaire à base inférieure. Si besoin, un simple catgut chromé, passé dans les trois os, en maintient la stabilité jusqu'à constitution d'une barrière fibreuse plantaire. Il faut généralement allonger l'extenseur propre. L'opéré peut marcher au bout d'une semaine, sans plâtre le plus souvent (fig. 377).

Fig. 377. — Relèvement du 1er métatarsien par greffon coincé entre le 7er cunéiforme et le 1" métatarsien.

Cette technique est une arthroplastie. Si l'on veut la transformer en arthrodèse, il suffit d'aviver les deux surfaces articulaires au niveau du greffon.

 
La métatarsectomie

Elle est indiquée lorsque toutes les têtes se trouvent abaissées. Si l'on se borne à relever la première, de nouveaux durillons apparaîtront sous ses voisines. Nous en avons décrit deux modalités opératoires.

Métatarsectomie typique (fig. 378). — C'est une ostéotomie trapézoïdale. Le trait postérieur, perpendiculaire à l'arrière-pied, divise la base de chaque métatarsien juste en avant de l'interligne de Lisfranc. Le trait antérieur est perpendiculaire au métatarse. La grande base dorsale du trapèze mesure 8 à 15 mm. Aucune articulation ne se trouve bloquée.

 

 

 
 

 


La marche dans le plâtre est possible du sixième au huitième jour. L'appareil est enlevé au bout de quatre à cinq semaines.

Nous pratiquons cette technique :

1 ° chez l'enfant, par ostétotomie des 4 métatarsiens externes et ostéotomie du premier cunéiforme, afin de respecter le noyau d'ossification du 1er métatarsien, qui est postérieur,

2° chez l'adolescent et l'adulte, sous la forme d'ostéotomie des 5 métatarsiens lorsqu'à été pratiquée antérieurement une arthrodèse médio-tarsienne. Nous espérons, grâce à cette technique, qu'une petite mobilité compensatrice se produira dans le Lisfranc.

 

 

 
 

 


Métatarsectomie dans le Lisfranc (fig. 379). — Dans les autres cas, c'est-à-dire dans la grande majorité, nous faisons la coupe à cheval sur l'articulation de Lisfranc, en respectant le tracé de cet interligne. Le bon encastrement du deuxième métatarsien empêche les translations latérales. La technique est plus simple et le maintien des surfaces en présence meilleur.

Si l'on assure la correction par un plâtre, la marche est permise au bout d'une semaine et l'appareil enlevé au bout d'un mois et demi. Si l'on fixe par une ou deux agrafes la réduction dans le plan sagittal, on ne pose pas d'appareil plâtré. La marche est possible à l'aide de cannes-béquilles et l'appui permis entre 4 et 6 semaines. C'est la solution la plus agréable pour le malade.

Fig. 380. Pied creux, grosse dénivellation.

 
 

Fig 382

Cas particulier

On peut pratiquer un relèvement par greffon postérieur du premier métatarsien et une métatarsectomie des quatre autres. C'est ce qu'il faut faire lorsque, sur le cliché de face, la première tête se trouve en retrait sur la suivante.

Fig. 381, — Pied de ta figure 380. Correction pur métatarsectomie.

 
 

 

Il reste à envisager trois problèmes : celui de la déviation du talon, celui de la griffe des orteils et celui d'un éventuel équinisme.

  1. Déviation du talon. — Dans la très grande majorité des cas, on la réduit facilement pendant que le plâtre sèche.

 

Fig. 382. — Pied creux résultant d'un traumatisme de l'enfance.
Le premier métatarsien est incliné de 55" sur l'horizontale.

_ Quand existe un valgus important, nous faisons bâiller la sous-astragalienne en dehors et nous

coinçons un petit greffon dans l'orifice externe du sinus du tarse (arthoplastie sous-astragalienne).         Pour un varus fixé, on ouvre l'articulation en dedans et on y place le greffon.

 
 

 

Fig. 385.

Pied de la figure 16. Correction par métatarsectomie large.

 
 

 

 

Marche pratiquement impossible jusqu'à la métalarsectomie faite à l’âge de quinze ans

 
 

  1. Griffe des orteils. — La vascularisation médiocre des téguments du pied interdit les incisions multiples. Au cours de la métatarsectomie, nous nous bornons à allonger les extenseurs les plus rétractés, à pratiquer une ou deux arthroplasties interphalangiennes prudentes. - Mais la réduction de la dénivellation corrige le déséquilibre entre extenseurs et fléchisseurs. Aussi, bon nombre de griffes fixées vont-elles s'atténuer considérablement en quelques mois, si l'on rééduque les orteils. D'autres griffes,

 

 
 

 

 
 

 

 

Fig. 387. — Pied de la figure 386 après l'intervention (métatarsectomie, arthroplastie du premier et du cinquième orteil). La marche fut reprise le huitième jour dans le plâtre, qui fut enlevé à la cinquième semaine. Excellente fonction confirmée au bout de quatre ans. La malade fait 10 km à pied sans fatigue. Les photographies a et c montrent le pied cinq semaines après l'intervention. La figure c fut prise quatorze mois plus tard.

Invinciblement rétractées, persisteront. Deux à trois mois après la métatarsectomie, on interviendra à leur niveau pour pratiquer des arthroplasties inter-phalangiennes associées, si nécessaire, à des capsulectomies métatarso-phalangiennes. Dans certains cas, c'est l'alignement articulaire qui se trouve indiqué (se reporter à : Vue d'ensemble des métatarsalgies).

 

 

 

Fro. 388. Pied creux traumatique très important (à gauche). Correction par métatarsectomie (à droite). Pied des figures 382 et 383

 

 

 

  1. Un équinisme indique l'allongement du tendon d'Achille. C'est une éventualité assez rare.

    Nous avons pratiqué actuellement plus de 400 métatarsectomies, pour des pieds creux d'origine variée : cavus dit essentiel, séquelles de poliomyélite, hérédo-dégénérations, paralysies spastiques, myélites, syndromes de Charcot-Marie et de Déjerine-Sottas, séquelles de pieds bots congénitaux, de trauma-tismes et d'ostéites de l'enfance. 94 % de très bons résultats.

    Les incidents furent exceptionnels : 3 hypercorrections qu'il fallut reprendre et une pseudarthrose gênante du premier métatarsien, qui consolida par retouche opératoire.

    Dans huit cas, on observa une légère récidive de la dénivellation. Il s'agissait de pieds creux neurologiques et en particulier de syndromes de Charcot-Marie et de Déjerine-Sottas. Une observation mérite d'être citée : celle d'une jeune fille de 19 ans atteinte d'un syndrome de Déjerine-Sottas, une tarsectomie bi-latérale maladroite avait rendu la marche presque impossible. Une métatarsectomie droite et gauche rétablit une bonne fonction. Mais au bout de 5 ans, des rétractions considérables apparurent au niveau des doigts et des orteils. On fit une énervation sinu-carotidienne bilatérale en deux temps (Thé-\ venard). Mains et pieds s'assouplirent. On pratiqua un alignement métatarso-phalangien. La fonction reste bonne depuis 7 ans.

    La métatarsectomie présente de multiples avantages : la technique en est simple et le résultat rapide. Pour un malade courageux, la rupture d'activité est très réduite.

    Une résection modérée permet de corriger un cavus important. Qui plus est, relèvement du métatarse donne un allongement géométrique. A moins d'une déformation considérable, le pied n'est pas raccourci (fig. 380 à 389).

    Le relâchement des extenseurs permet de corriger la griffe des orteils dans la grande majorité des cas. La mobilité de l'arrière-pied se trouve conservée. Elle est importante pour la marche en terrain accidenté.

    Indications

    1° Lorsque le 1er métatarsien présente une dénivellation élective, nous agissons uniquement sur cet os, soit par une ostéotomie cunéiforme minime de sa base, soit en relevant la diaphyse par un greffon cunéo-métatarsien.

2° Dans les autres cas, nous pratiquons une métatarsectomie d'ensemble.